随着DRG/DIP付费逐渐深入人心，主要诊断的选择问题正得到各方小伙伴的广泛关注。为更好地理解主要诊断选择原则，本文以实例的方式对主要诊断选择的基本思路进行探讨。

通常情况下，住院患者是以某个症状/体征入院，经临床医生诊治后确定最终诊断。那么，我们假设，患者因胸痛入院：

【资料图】

情况1： 完善相关检查后，医生确定胸痛原因为胃食管反流，予质子泵抑制剂控制胃酸，患者好转后出院。

根据主要诊断的定义，经研究后导致患者入院的原因是胃食管反流，因此选择胃食管反流作为主要诊断。胸痛是胃食管反流的一般症状，不予编码。

情况2： 患者有冠心病病史，完善相关检查后，医生确定本次胸痛原因为心绞痛。

目前我国比较普遍的说法是冠心病属于大帽子诊断，一般不作主要诊断，要用冠心病的具体类型作为主要诊断，比如心绞痛。

国外的指南是，首先确定心绞痛是否与冠心病有关。如果医生未明确心绞痛和冠心病是否相关，则默认为存在相关性，首先编码冠心病，然后编码心绞痛。

情况3： 胸痛原因被确认为急性肺水肿，由于患者未按医嘱服药导致左心衰竭加重所致。

尽管胸痛原因是急性肺水肿，但在第三卷查找编码时，水肿-肺（急性）--伴心脏情况或衰竭 I50.1，因此主要编码应为I50.1 左心衰竭。

情况4： 患者几个月前确诊肺恶性肿瘤，本次胸痛原因为癌痛，予吗啡止痛治疗。

当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。因此该患者主要诊断癌痛，其他诊断肺恶性肿瘤。目前编码库尚无癌痛编码，好像一般是使用R52凑合。

情况5： 医生诊疗后诊断为胃食管反流？

根据编码原则，疑似诊断按确定诊断编码，因此主要编码仍然是胃食管反流。胸痛不予编码，因为在编码时胃食管反流被认为是确定的情况，而胸痛是胃食管反流的一般症状。

情况6： 医生最终未明确胸痛原因，诊断为胸痛；胃食管反流？肌肉劳损？

当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

因此该患者主要诊断胸痛，其他诊断胃食管反流，肌肉劳损。

情况7： 医生认为患者胸痛原因为肺炎和充血性心力衰竭，予静脉抗生素和呋塞米治疗。

如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

也就是说，肺炎和心衰都符合主要诊断标准时，选择医疗资源消耗较多的作为主要诊断。

原标题：主要诊断选择的基本思路

来源 | 老徐编码

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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